"4세대 실손" 갈아타야 되나? 놔둬야 하나?

오는 7월부터 의료이용량에 따라 보험료가 차등 적용되는 '4세대 실손'이 출시된다.

금융감독원은 이달 17일까지 홈페이지를 통해 개정안을 사전예고한 뒤

7월 1일 개정안을 확정·시행할 계획이다.

 

이에 맞춰 보험사들은 8월 이후에나 새 상품을 출시할 것으로 예상된다.

구분		현행 (3세대 실손)	개정 (4세대 실손)
상품구조		급여 비급여 통합 + 비급여 3개 특약	급여(주계약), 비급여(특약)분리
자기 부담률	급여	10% / 20%	20%
	비급여	20% (특약30%)	30%
공제금액 (통원)	급여	최소 1~2만원 (처방0.8만원)	최소1~2만원
	비급여		최소 3만원
재가입 주기		15년	5년
보험료 할인·할증		2년 무사고 할인 10%	2년 무사고 할인 10% + 비급여 개별할인 할증(3년 후 적용)

4세대 실손보험은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서, 필수치료인 급여에 대해서는 보장을 확대하고 환자의 선택사항인 비급여에 대해서는 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것이 핵심이라 할 수 있다. 

 

현행 3세대 실손은 급여와 비급여를 통합한 기본형과 도수치료·비급여 주사제·비급여 MRI 등 3개 특약을 결합한 상품 구조였다. 그동안 특약의 경우 일부 가입자의 과잉 의료이용이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 형평성의 문제가 제기되어 왔다.

 

이에 따라 이번 표준약관은 의료 이용량에 따라 많은 경우 기존 보험료 대비 최대 300%할증하고 비급여 의료이용이 없는 가입자에겐 보험료를 할인하기로 한다.

 

▶ 비급여 보험금 지급액이 0원일 경우 기준 보험료 5% 내외 할인

▶ 0원 초과 ~ 100만원 미만 시 할인·할증 없음

▶ 100만원 이상 ~ 150만원 미만 시 할증 100%

▶ 150만원 이상 ~ 300만원 미만 시 할증 200%

▶ 300만원 이상 시 할증 300%가 적용된다. 

 

단, 할인·할증의 충분한 통계확보를 위해 3년이 지난 시점부터 적용하기로 하였다.

 

또한 소비자 보호를 위해 의료 취약 계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 불가피한 의료 이용자는 보험료 할증대상에서 제외한다.

그동안 비급여 항목 중 도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심했던 항목은 보다 구체화 하여 도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 추가로 연간 최대 50회까지만 보장받을 수 있도록 하고 비타민, 영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에 투약했을 때만 보장된다.

 

앞으로는 '비급여 진료비용 공개제도'를 통해 비급여 진료비용 비교와 진료비용이 저렴한 병원 검색 등을 통해 소비자가 합리적으로 비급여를 이용할 수 있도록 한다고 한다.

 

기존 실손보험에 비해 자기부담율도 상향된다. 4세대 실손보험에서는 불필요한 의료 이용방지를 위해 의료비 이용액 중 가입자가 직접 부담해야 되는 자기부담 비율이 높아진다. 기존 실손보험은 자기 부담금이 없거나 10~20%인 반면 10~20%인 급여 부분 자기부담율은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담율은 30%로 상향된다.

 

비급여와 달리 급여 부분에서는 보장이 확대된다. 최근 사회 환경 변화를 반영해 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장은 확대된다. 다만, 역선택 방지를 위해 보험 가입일로부터 2년 후부터 보장한다.

 

또, 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 확대되며 치료가 필요하다 인정되면 여드름과 같은 피부질환도 보장해주기로 했다. 

하지만 그동안 약관이 불투명해 민원·분쟁 대상이 되었던 외모 개선 목적의 '양악수술'과 '반흔(흉터)제거술'은 4세대 실손보험의 보장 범위에서는 제외된다. 비응급환자가 권역응급의료센터를 이용한 비용도 보장되지 않는다.

 

그럼 4세대 실손보험으로 갈아타는 것이 좋은지, 아니면 무조건 나쁘게 바뀌니 유지하는 것이 좋은지 고민이 될 것이다.

 

금융감독원에 따르면 올해 기준으로 40세 남성이 평균적으로 납부하는 실손보험 월 보험료는 구실손(1세대) 4만2467원 표준화실손(2세대) 2만2753원 신실손(3세대) 1만2184원이다. 새롭게 출시되는 4세대 실손보험은 1만877원으로 예상된다.

실손보험은 모두 갱신형이다. 일정한 기간이 지나면 보험료가 인상이 된다는 얘기인데, 구실손보험은 5년 갱신, 표준화실손보험은 3년 갱신, 최근실손보험은 1년 갱신이다. 구실손보험은 자기부담율이 0%이고 인상할 수 있는 기간이 5년 주기이기 때문에 5년마다 큰폭으로 인상된다. 70대 이신 분들이 20만원 이상의 실손보험을 내는 경우도 많기 때문에 경제적으로 부담이 되는 것도 사실이다.

 

구실손보험보다 신실손보험이 저렴하기 때문에 7월이 되기 전에 바꾸려고 하는 사람들도 많으며 보험사도 최근 절판마케팅에 열을 올리고 있다. 하지만 보험사가 바꾸려고 하는 이유는 구실손보험으로 그동안 손해가 크기 때문이기도 하다.

 

보험사가 손해가 크다는 것은 보험금지급이 많았다는 것이며 고객입장에서는 혜택을 많이 받았다고 볼 수 있다. 때문에 단순하게 보험료만 비교하여 4세대 실손으로 가입하는 것이 좋다라고 할 수는 없다.

 

예를 들어 자기부담율이 없는 100%의 구실손보험을 가지고 있다면 보험료의 부담은 있을 수 있으나 나이가 많아 병원을 자주 가고 있고 물리치료나 도수치료 등 비급여 혜택을 많이 보고 있는 사람이라면 인상되는 보험료 이상의 이익을 얻고 있다고 볼 수 있다. 따라서 나이가 많은 질환자는 보험료를 감당할 수 있는 여력한에서 기존 실손보험을 유지하는 것이 보다 더 유리하다.

 

반면 결혼이나 임신을 앞두고 있는 젊은 여성이라면 보장 범위가 넒어지고 저렴한 4세대 실손보험으로 갈아타는 것을 고려해 볼 만하다. 아직은 젊고 건강하여 병원을 찾는 횟수가 적다면 4세대 실손보험은 할인혜택도 있기 때문에 매달 내는 보험료를 줄이는 것이 좋은 방법이기 때문이다.   

 

혹여 4세대 실손보험으로 전환한 뒤 후회하는 사람이 생기는 것을 막기 위해 '계약 전환 철회'를 허용하기로 하였다. 

4세대 실손보험으로 전환한 뒤 6개월 이내 기존 상품이 아쉽다면 다시 되돌아 갈 수 있다는 것이다.

 

보험은 가입이 중요한 게 아니라 유지가 중요하고 시간이 지날수록 최소의 비용으로 최대의 혜택을 보는 게 더욱 중요하기 때문에 보험료 하나만으로 쉽게 선택하기 보다는 지금 뿐 아니라 앞으로의 자신의 건강상태, 의료이용 성향, 경제적 여력 등을 고려해서 신중하게 판단해야 한다.